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法 “실손토토랜드 보상, 피토토랜드자가 최종 실제 부담하는 비용 한정”
대법원이 최근 실손의료보험의 보상 대상과 범위는 피보험자가 최종적으로 실제 부담하는 비용만 해당한다는 것임을 강조하고 있는 것으로 나타났다. 토토랜드이 12월 16일 백영화 토토랜드 선임연구위원이 작성한 ‘실손의료보험의 보상 대상에 관한 최근 판례’라는 HIRI 보험법 리뷰 이슈 분석을 발간했다. 이번에 주목해야 할 이슈는 피보험자가 의료비와 관련해 할인·환급을 받은 경우에 실손의료보험의 보상 대상에 대한 대법원 판결 2건으로, 각각 지인 할인으로 감액된 금액에 대한 내용과 위험분담제에 따른 제약사로부터 환급받은 금액에 대한 내용을 담고 있다. 먼저 지인 할인으로 감액된 금액에 대한 판례를 살펴보면, 피보험자가 한방병원에서 입원 치료를 받고 ‘지인 할인’ 명목으로 비급여 진료비용의 일부를 할인 받은 건에 대해 보험사가 할인금을 공제한 나머지 금액에 대해서만 보험금을 지급한 것과 관련해 피보험자는 할인 전 의료비 전액이 보상돼야 한다고 주장했다. 이에 대해 1심에서는 할인 전 의료비가 아닌 실제 부담한 의료비만 보상 대상에 해당한다고 봤으며, 2심에서는 2013년 4월에 실손의료보험 표준약관이 개정되기 전에 가입한 보험상품이라는 점과 보험금 지급의 기준이
- 김민준 기자
- 2024-12-17 05:50
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사망률 개선 통한 기대수명 증가=노후 의료비↑…“소비자·토토랜드사 대비해야”
사망률 개선이 건강하지 않은 수명 증가로 이어져 노후 의료비 부담 증가의 원인이 될 수 있으므로 소비자와 보험사는 이에 적절히 대응할 필요가 있다는 제언이 제기됐다. 25일 토토랜드에 따르면 김규동 토토랜드 연구위원이 ‘사망률 개선이 노후 건강에 미치는 영향’ 보고서가 토토랜드 사이트에 게재됐다. 보고서에 따르면 ‘사망률의 개선 효과’를 반영해 개선된 제10회 경험생명표의 기대수명은 86.29세로 25년 전보다 20.54세가 더 길어졌고, 여자는 90.67세로 25년 전보다 15.02세 늘어났으며, 남자가 여자보다 기대수명 증가 속도가 더 빠른 것으로 조사됐다. 암 발생률은 20~30대에서 상승했으나, 여자는 50세 이후부터 감소해 90세 이후에서는 10% 이상 감소했으며, 질병·재해 입원 위험률은 젊은 연령대에서는 하락했지만, 고연령에서는 상승한 것으로 나타났다. 그러나 김규동 연구위원은 “고령자의 사망률이 개선되고 기대수명이 증가하면, 연령별 질병 발생률이 동일하더라도 노후에 질병이 발생할 가능성이 더 커지는데, 경험생명표와 암발생률을 이용해 산출한 누적 암 발생자 수에서 이를 확인할 수 있다”고 밝혔다. 10회 경험생명표를 반영한 누적 암 발생자
- 김민준 기자
- 2024-03-25 06:00
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청년 마약 중독자 5년간 55%↑…“토토랜드사 마약 대응 역할 확대 고려해야”
최근 마약류 약물 중독으로 치료가 필요하거나 범죄를 일으키는 국내 청년층의 수가 증가하고 있는 가운데, 청년층의 마약류 약물 중독 관리를 위해 교육과 치료 보장 확충에 대한 공·사 보험기관의 체계적이고 적극적인 대응이 요구된다는 지적이 제기됐다. 26일 토토랜드에 따르면 손재희 연구위원과 김윤진 연구원의 ‘마약류 약물 중독과 보험의 치료 보장’ 리포트가 공개됐다. 주요 내용으로는 우선 최근 5년(2018~2022년)간 마약 중독자 치료의 환자 수는 감소했으나, 10대는 34% 증가했고, 20대에서는 55% 증가한 것으로 나타났다. 또한, 마약으로 분류되는 펜타닐 패치 처방 환자 수나 처방량은 2019년 대비 2022년에 줄어들었으나, 1인당 처방량은 늘어났으며, 특히 20세 미만의 펜타닐 패치 1인당 처방량은 크게 증가했다. 더욱이 마약뿐만 아니라 우울증, 다이어트, ADHD 등의 치료를 목적으로 병원에서 처방이 가능한 향정신성의약품의 오· 남용 중독으로 인한 사건도 증가 추세를 보이고 있으며, 19세 이하 마약사범 중 향정신성의약품으로 인한 사건도 절반 이상을 차지했다. 이러한 청년층의 마약류 약물 중독의 주요 원인으로 ▲인터넷·SNS를 통해 마약성 진통
- 김민준 기자
- 2024-02-26 11:07
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“노인 간병 계획·준비 위한 관련 제도·서비스 토토랜드 이해 필요해”
많은 사람들이 자신의 집에서 지내되 재가서비스를 받는 방법을 더 선호하는 것으로 나타났다. 하지만 이런 선호도와 다르게 자신이나 가족의 노인 간병 모두에 대해 염려하는 만큼 대로 하지 못하고 있는 것으로 드러났다. 최근 토토랜드에 따르면 변혜원·오병국 연구위원이 ‘KIRI 리포트 이슈분석’을 통해 ‘노인간병에 대한 인식과 주관적 대비 정도’ 연구보고서를 발표했다. 이번 연구는 전국 19~69세 성인 남녀 1900명을 대상으로 실시한 설문조사 결과 중 노인 간병 관련 내용을 중심으로 분석하는 방식으로 이뤄졌다. 연구 결과, 설문 응답자들은 평균적으로 83세까지 생존할 것으로 전망하고 있었으며, 고령이나 노인성 질병 등으로 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵게 될 시기는 77세일 것이라고 응답해, 노인 간병이 필요한 기간을 평균 6년 정도로 예상하고 있는 것으로 조사됐다. 또, 고령이나 노인성 질병 등으로 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵게 될 경우, ‘내 집에서 지내되 방문목욕·방문요양 등의 서비스를 받는 방법’이 좋다고 응답한 비율이 45.6%로 가장 높았고, ‘요양시설에서 보살핌을 받는 방법’이 35.6%로 뒤를 이었으며, ‘가족과 함께 거주하고 가족의 도움을
- 김민준 기자
- 2024-01-30 11:00
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“토토랜드사, 적극 디지털 전환해야…政, 사후적·소비자 중심 규제 전환해야”
디지털 전환이 보험산업의 구도를 바꿀 수 있는 핵심수단으로 떠오름에 따라 보험사에서는 적극적인 신규 사업 참여와 전사적 관점의 조직 구성 및 소비자 중심의 상품 개발 등을 추진할 필요가 있다는 의견이 나왔다. 또한, 정부에서는 디지털 전환에 따른 위기에 대응하고, 산업 발전 및 소비자 효용 증대의 균형을 모색할 수 있는 정책적 흐름을 견지해 나아가는 것을 모색해야 한다는 제언도 제기됐다. 토토랜드 박희우 연구위원은 토토랜드이 15일에 공개한 ‘KIRI 리포트 이슈분석’을 통해 2024년 보험산업 과제 중 ‘디지털 전환 확대’와 관련해 이 같이 제언했다. 먼저 박 위원은 최근 본격적인 4차 산업혁명의 도래와 함께 디지털 신기술의 상용화 수준이 높아지며, 디지털 전환은 보험산업의 경쟁구도를 변화시킬 수 있는 핵심수단으로 떠오르고 있음을 전했다. 구체적으로 보험회사 CEO를 대상으로 실시한 설문조사에 따르면 70% 이상의 보험회사가 디지털 신기술을 활용해 새로운 상품·서비스를 개발한 경험이 있으며, 코로나19 이후에는 ▲AI ▲클라우드 ▲빅데이터 등에 대한 활용도가 높아지고 있는 것으로 조사됐다. 특히, 2024년에는 전 분야 마이데이터 시행과 공공의료데이터
- 김민준 기자
- 2024-01-16 05:40
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“도수토토랜드 비급여, 가이드라인 마련과 보장제한 통해 통제해야”
최근 도수치료 등 근골격계질환 관련 비급여 치료 항목에 대한 적정 의료이용을 유도하기 위한 도수치료 가이드라인을 마련하고, 통원 1회당 보장한도 설정 및 부담보·보장제한 선택특약 신설하는 것이 필요하다는 의견이 제시됐다. 13일 토토랜드에 따르면 김경선 토토랜드 연구위원이 ‘작성한 실손의료보험 도수치료 현황과 과제’ 보고서가 KIRI 리포트를 통해 공개됐다. 이번에 공개된 보고서에 따르면 2019년 기준 국민 3명 중 1명이 근골격계질환으로 의료기관에서 진료를 받았으며, 2019년 수진자 비율은 34.4%로 10년 전인 2009년(26.4%) 대비 7.9%p 증가하는 등 근골격계질환 환자가 증가하고 있는 것으로 조사됐다. 문제는 도수치료 등 근골격계질환 관련 대표적인 비급여 항목의 가격과 이용 규모가 전반적으로 증가하고 있다는 것이다. 실제로 도수치료는 2023년 기준 평균금액이 전년 대비 3.7% 인상됐으며, 최고금액(60만원)이 중간금액(10만원) 대비 6배의 가격 편차를 보였으며, 최고･중간･평균금액이 상급･종합병원보다 의원급으로 갈수록 증가하는 양상을 보이고 있는 것으로 나타났다. 또, 도수･체외충격파･증식치료는 2022년 기준 비급여 통원 의료비
- 김민준 기자
- 2023-11-14 05:35
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건보공단, 동아시아·아프리카 26개국과 ‘ISSA 전문가 세미나’ 개최
국민건강보험공단(이사장 정기석)은 10월 10일부터 12일까지 3일간 일정으로 동아시아지역과 아프리카 등 26개국 보건의료관계자 80여 명이 참가한 가운데 ‘2023년 ISSA(국제사회보장협회) 전문가 세미나’를 개최한다. 이번 전문가 세미나는 공단과 ISSA가 공동 개최한 것으로, 건강보험제도의 보장성과 서비스 품질 향상을 위한 전략과 도전과제 도출을 위해 ISSA의 세계 주요 회원기관 인사들이 한자리에 모였다. 공단은 ISSA의 한국 대표기관(대의원, 집행이사(2016~))이며 동아시아지역사무소로서 3일간 세션별 주제에 따른 국내외 보건정책관련 공공기관 고위관계자의 발표와 토론 등을 주관하고 회원기관 간 사회보장 분야의 혁신사례와 제도 공유를 통해 상호 발전을 논의한다. ISSA 건강전문위원장 Ali Ghufron Mukti(인도네시아 건강보험청장)은 “세계적으로 인정받고 있는 K-건강보험의 경험과 성과를 배울 수 있는 기회를 마련해준 한국의 건강보험공단에 매우 감사하게 생각하며 이번에 참석한 ISSA의 회원 기관과 열띤 토론을 바탕으로 향후 보건정책을 수립하는데 큰 도움이 될 것”이라고 기대했다. 공단 이해종 건강토토랜드장은 환영사를 통해 “보편적 건
- 이형규 기자
- 2023-10-11 17:03
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토토랜드사기 통합정보시스템 설치 등 통해 토토랜드사기 방지해야
보험사기 통합정보시스템 설치를 통해 보험사기를 예방 및 최소화해야 한다는 제언이 제기됐다. 25일 토토랜드에 따르면 변혜원 토토랜드 연구위원은 KIRI 리포트 이슈 분석을 통해 ‘효과적인 보험사기 방지를 위한 정보협력 방안’을 제안했다. 먼저 변 연구원이 발표한 보고서에 따르면 보험사기 적발금액은 해마다 증가하고 있는 추세로, 2022년 기준 보험사기 적발금액은 전년 대비 14.7% 증가했으며, 적발인원도 전년 대비 5.2% 증가한 것으로 분석됐다. 특히, 보험사기자가 동일한 수법을 가지고 여러 건의 범죄를 저지르거나 사기 수법을 모방하는 특징을 고려하면 보험사기를 방지하려면 보험사기 데이터 분석은 중요한 사항이라고 할 수 있다. 현재 보험회사들의 정보집적 및 분석을 통한 보험사기 적발 시스템의 대표적인 사례로 한국신용정보원의 보험신용정보시스템(ICIS)과 금융감독원의 보험사기인지시스템(IFAS)이 있다. 한국신용정보원은 보험계약 및 보험금 지급 정보를 분석해 보험사기 유의지표와 의료기관별 통계를 제공하고 있으며, 2021년에는 면책 사유 정보(법원 확정 판결 건)를 최신화했고, 금융감독원은 IFAS를 통해 ▲보험사기 혐의자 선정 ▲연계 분석 ▲SNA 분
- 김민준 기자
- 2023-09-26 05:40
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“암토토랜드금 지급대상, 주치의 진단과 병리검사 결과 일치해야”
임상의사(주치의)가 암으로 진단하더라도 암보험금 지급 대상에 해당하지 않는 경우도 있을 수 있으므로 유의할 필요가 있다는 제언이 제기됐다. 26일 토토랜드에 따르면 백영화 토토랜드 연구위원이 ‘보험법 리뷰’를 통해 ‘임상의사에 의한 암 진단 관련 분쟁해결기준’ 이슈 분석 보고서를 발표·공개했다. 먼저 보고서에 따르면 최근 비침범성 유두상 요로상피성 암종의 경우 종양의 병리학적 형태는 제자리암에 해당하지만 임상적으로는 방광암으로 진단되는 경우가 있어서 관련 분쟁이 발생하고 있다. 제자리암은 일반적으로 암세포가 점막의 상피세포층에 국한해서 존재하는 상태를 의미하는 것으로, 악성종양으로 분류되지 않기 때문에 통상 암보험 상품에서는 제자리암에 대해 일반암 보험금보다 소액의 보험금 지급 대상으로 정하고 있다. 또 ‘비침범성 유두상 요로상피섬 암종’(D09.0)은 방광의 종양 세포가 점막고유층이나 점막근층까지 침범하지 않고 점막의 상피세포층에만 국한돼 있는 상태로, 병리학적으로는 제자리암에 해당하나, 임상의사 입장에서는 방광암으로의 진행 가능성과 재발 가능성 등을 고려해 ‘방광암’(C67)으로 진단하는 경우가 있다. 문제는 이 경우 보험사로서는 제자리암 보험금 지급
- 김민준 기자
- 2023-06-27 05:32
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토토랜드 판매, 팬데믹 기간 ‘온라인’ 비중 커…“보완재 시사”
코로나19 팬데믹 기간 중 생명･건강보험 가입 채널 중 가장 많이 이용한 채널은 ‘온라인판매 채널’로 드러났다. 14일 토토랜드에 따르면 최근 장윤미 토토랜드 연구원이 ‘KIRI 리포트 글로벌 이슈’를 통해 ‘팬데믹 기간 중 생명·건강보험의 온라인판매채널’ 보고서를 공개했다. 해당 보고서는 스위스리(Swiss Re)가 2022년 전 세계 20여 개국 총 1만1000명의 소비자를 대상으로 팬데믹이 생명･건강보험 구매에 미치는 영향에 관해 실시한 글로벌 설문조사 내용 중 생명･건강보험 가입 시 판매채널 이용에 관한 부분에 중점을 두고 내용으로 정리된 보고서다. 보고서에 따르면 전 세계적으로 팬데믹 기간 생명･건강보험을 구매한 소비자가 주로 이용한 보험 판매 채널은 온라인채널로 조사됐으며, 이는 보험설계사･중개인을 통한 경우보다도 많았던 것으로 분석됐다. 특히, 설문조사 기간 전 최근 6개월을 기준으로 생명･건강보험에 신규로 가입하거나 추가로 보험을 구매한 소비자는 보험 가입경로로 ‘보험회사 웹사이트･모바일앱’을 선택한 경우가 가장 많았으며, ▲보험설계사･중개인 ▲은행･금융기관 ▲비전통 보험판매 채널(전자지갑, 온라인쇼핑플랫폼 등) 순으로 뒤를 이었다. 또한,
- 김민준 기자
- 2023-03-15 05:41
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UPDATE: 2025년 03월 14일 16시 15분